【病例示范】GBT方案在种植体周围黏膜炎治疗中的应用

中国医学论坛报今日口腔2019-04-22 06:04:09



吹响控菌号角,点燃牙周主题年——GBT全国性牙周病例展评活动已于4月10日全面启动,自活动通知发布以来,各位医生的报名积极性都跟高,本文通过一篇病例为大家示范病例书写格式。


GBT方案在种植体周围黏膜炎治疗中的应用

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作者:吕达

深圳市友睦口腔


前言

近年来,口腔种植治疗越来越受到患者与医生的青睐,如果种植手术顺利,种植体获得稳定的骨结合,顺利戴上修复体,咬合功能良好,美学效果满意,是否就意味着口腔种植治疗的结束呢?不!恰恰相反,我们的工作才刚刚开始,如果种植前牙周治疗准备工作不足,修复后不精心维护种植体的周围健康,后期将面临很大的种植生物并发症的风险,下面我们通过文献回顾与临床实际案例的处理流程,向大家详细阐述种植体周围黏膜炎的治疗原则与临床案例的处理。


种植体周围病的简要回顾

种植体周围病是目前高发而棘手的并发症。根据Albrektsson和Isidor 1994年的定义,种植体周围黏膜炎是指软组织的“可复性”炎症,无骨支持的丧失;种植体周围炎是指种植体支持骨因炎症吸收。根据2015年第11次欧洲牙周研讨会的专家共识,种植体周围黏膜炎发生概率是43%,种植体周围炎是22%(Jepsen JCP 2015)。现在很多医生对种植外科及修复技术的掌握非常娴熟,但对如何预防、诊断及处理种植体周围病却知之甚少,种植体周围病已成为日常诊疗中经常会面临的难题与挑战。

菌斑控制不良、牙周微生物感染是种植体周围病与牙周病共通之处(Zitzmann, JCP, 2001)。牙周炎病史也是种植体周围病的危险因素之一(Roos-Jansaker, JCP, 2006);未受控制的牙周炎更会极大威胁种植体周围组织的健康。

种植体周围炎治疗难度大,疗效可预测性弱,所以定期检查维护,早期发现种植体周围黏膜炎是非常关键的预防措施。据2000年Lang教授提出的种植体周围病“累加阻断性支持治疗”(CIST),种植体周围黏膜炎的治疗除了去除种植修复体局部刺激因素,控制菌斑,还需要完善的全口牙周治疗,恢复牙周防御-微生物平衡稳定的口腔环境,促进种植体周围组织愈合。

下面,我将通过一例复杂的慢性牙周炎及种植体周围黏膜炎病例的治疗过程,向大家阐述如何进行规范的牙周及种植体周治疗,并展示经过完善治疗后所取得的初步疗效。


复杂慢性牙周炎及种植体周围黏膜炎治疗一例


01

病例简介

①患者基本信息:性别年龄:

患者女性,50岁。

②患者主诉(含部位、症状、时间3要素

主诉:种植体周围黏膜反复水肿溢脓1个月。

③现病史、既往史、家族史:

患者两年前上颌中切牙及侧切牙因龋坏缺失,植入种植体,完成修复。后偶有黏膜肿胀不适。一个月来,种植体周围黏膜反复水肿溢脓。未曾行牙周治疗。牙龈常有刷牙出血,漱口可止,否认自发出血。否认咬合不适。

④检查(临床检查、影像学资料、特殊检查等数据和资料

口内检查:患者11、21、22三颗种植体唇侧黏膜水肿,有探痛,溢脓、出血明显,探诊深度4~5 mm(图1~3)。口腔卫生不良。多处龈乳头暗红,水肿,松软,可探及龈下牙石,探诊深度PD:4-6mm,出血指数BI:3-4 (图4~7)。

图1  患者治疗前上颌前牙情况

图2  患者治疗前主诉牙唇面探诊情况

图3  患者主诉牙舌侧探诊情况

图4 患者治疗前全口口腔卫生不良

图5 多处龈乳头暗红、水肿

图6 前牙区探诊检查

图7  患者牙龈出血指数BI:3-4

X线检查:3颗种植体为平台转移种植体。冠边缘与基台贴合,骨嵴大致位于种植体肩台水平(图8)。

图8 患者主诉牙X线检查情况

⑤诊断:

诊断:慢性牙周炎;11、21、22种植体周围黏膜炎。

 

02

治疗方案

拟采用菌斑为导向的牙周-种植体周治疗(GBT)及种植体累加阻断性支持治疗(CIST)。

菌斑控制不良、牙周微生物感染是种植体周围病与牙周病共通之处(Zitzmann, JCP, 2001)。牙周炎病史也是种植体周围病的危险因素之一(Roos-Jansaker, JCP, 2006)。为了控制种植体周围黏膜炎,除了局部清创处理,还需要完善系统的牙周治疗,弥补之前的疏漏,彻底去除牙周感染物,指导患者养成良好的口腔卫生,让牙周免疫系统-微生物回到平衡状态。


03

治疗过程

本部分需包含整个治疗过程的描述(请附彩色照片):

首先使用25μm甘氨酸及Nozzle喷嘴进行龈下喷砂,PEEK(聚醚醚酮)超声工作尖清除黏膜下的牙石,局部使用抗菌肽2周。主诉部位处理后,预约患者进行系统牙周治疗。包括菌斑染色,龈上喷砂,龈下喷砂,超声及手工刮治,指导患者正确使用牙线、间隙刷(图9~11)。

图9 使用25μm甘氨酸及Nozzle喷嘴进行龈下喷砂

图10 PEEK(聚醚醚酮)超声工作尖清除黏膜下的牙石

图11 局部使用抗菌肽

3周后复查可见:11、21、22种植体黏膜恢复为粉色,质地变韧,探诊2-3mm,无出血、 无溢脓(图12)

图12 3周后复查


04

治疗结果

本部分包含治疗结果描述及图片展示:

3个月后牙周复诊发现:种植体无不适主诉。其它牙齿刷牙出血较前好转。

口腔卫生较前改观,11、21、22种植体黏膜略有暗红,探诊2-3 mm,探诊出血,无溢脓。上后牙龈乳头暗红水肿较前好转(图13-15)。

图13 患者口腔卫生较前改观

图14 探诊2-3mm


图15 探诊出血,无溢脓

再次为患者维护,全口龈上喷砂,去除菌斑及早期的沉积物。强调口腔卫生的重要性,椅旁指导患者使用牙线。


05

随访及评价

6个月后复诊,患者偶尔自觉种植体周黏膜有肿胀感,无疼痛感(图16~18)。已形成用牙线习惯。其余牙菌斑控制良好,牙龈乳头大致粉色,质韧,探诊无出血。下前牙牙周炎症消除,出现移位。检查咬合,未见干扰点。为患者记录牙周表格,全口龈上及龈下喷砂、PEEK及龈下超声工作尖,去除菌斑及早期的沉积物。

图16 治疗六个月后唇侧情况

图17 治疗六个月后舌侧情况

图18 治疗六个月后探诊检查


06

讨论与总结

本部分内容要求作者体现本病例的诊治难点或临床独到的体会和经验:

 种植体周围组织早期感染表现为黏膜炎,症状为黏膜水肿,出血,溢脓,探诊深度增大,但没有支持骨的丧失。通过恰当的清创治疗,有计划的维护,可控制炎症,恢复黏膜健康。但是种植体周围黏膜纤维走向单一,血管成份较少,无牙周膜细胞,是以瘢痕组织形式附着于种植体上部结构,其抗感染能力弱于天然牙周组织。若口腔卫生控制不好,邻近天然牙的牙周仍存在较重的慢性炎症,种植体周围黏膜仍然处于易复发感染的状态(图19)。

图19 患者治疗前后唇侧情况对比

  如果种植体周围局部菌斑控制不良,黏膜持续炎症,将可能发展成种植体周围炎(Zitzmann, JCP, 2004)。一旦种植体的粗糙表面暴露在口腔环境内,菌斑控制将变得更困难,牙槽骨可能出现进行性吸收,这时要控制种植体周围炎将十分困难。所以,首要的是,将种植体周围病控制在黏膜炎之前的阶段。由本病例可见,种植修复后,患者仍需定期复查维护,医生需检查患者的菌斑控制情况,指导患者适当的口腔卫生措施(图20)。

图20 患者治疗前后舌侧情况对比

而牙周治疗后,随着牙周组织的愈合,一些因牙周感染移位的牙也逐渐复位。上图可见,42、43处初诊存在间隙,龈乳头水肿,牙周治疗后水肿消失,42逐渐复位关闭了与43之间的间隙。由此可见,种植修复前必须完善控制牙周炎,避免因炎症移位的牙在修复后出现咬合干扰、创伤。

牙周炎是种植体周围病的风险因素。口腔内菌斑量与种植体周围炎发生风险成正相关,比值比OR达 3.8-14.3(Ferreira,JCP, 2006)。牙周炎严重程度与种植体长期生存率相关(Levin, JCP,2011)。牙周治疗后有残余深牙周袋,而未能定期牙周维护的患者,患种植体周围炎的风险增大(Roos-Jansaker, JCP, 2006; Pjetursson, COIR, 2012)(图21~22)。

图21 牙周炎牙周程度与植体长期生存率相关(Levin,JCP,2011)

图22 侵袭性牙周炎是种植体周围病的危险因素(Boever,COIR,2009)


牙周炎患者在种植治疗前,必须完成完善、恰当的牙周治疗,养成口腔卫生习惯。《专家笔谈:重度牙周炎患牙行种植修复时的治疗选择》提到,种植修复前牙周感染的控制标准:

1、全口菌斑指数 < 30%

2、全口探诊出血 <15%

3、余留牙探诊深度≤3mm

4、无持续进展的根分叉病变

要达到上述标准是不容易的。详尽的牙周检查,规范的牙周治疗,有序的牙周复查,能让牙周炎患者尽可能地降低牙周病进展的风险,让口腔内的种植修复体更健康、安全、持久地行使用。

种植修复要获得长期成功,牙周观念必先行!


 参考文献(略)。

感谢吕达副主任医师为本次病例展评提供示范病例!

 

作者简介

吕达,副主任医师,北京大学口腔医院牙周病学博士。友睦口腔专科牙周医师。中华口腔医学会牙周病专委会委员,《牙周病学杂志》(Journal of Periodontology)审稿专家,菌斑为导向牙周治疗(GBT)讲师。第一作者发表SCI两篇,CSCD两篇。


病例征集

“牙周无炎  控菌有道——以菌斑控制为导向的牙周治疗病例展评”活动是由中国医学论坛报·今日口腔主办的全国性牙周相关临床治疗交流活动,旨在通过病例展评的方式,提高临床医生对于“菌斑控制”的重视,促进口腔医生在临床中运用GBT原则开展牙周病/种植体周疾病相关治疗。详情请戳☞很多人在问GBT全国性牙周病例展评到底怎么参加?

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